Douleur au genou

Douleur au genou- Il s'agit d'un signe de processus pathologiques affectant les structures cartilagineuses, osseuses ou des tissus mous des articulations fémoro-tibiales et fémoro-patellaires. L'arthralgie peut être basée sur des traumatismes, des maladies inflammatoires et dégénératives de l'appareil articulaire et des structures périarticulaires. Les patients peuvent se plaindre de douleurs aiguës, douloureuses, brûlantes, lancinantes et autres qui surviennent au repos ou lors du déplacement, du soutien, de la flexion et de l'extension de la jambe au niveau du genou. Le diagnostic de la pathologie causale comprend les méthodes d'imagerie instrumentale (Rg, échographie, scanner ou IRM, arthroscopie), la ponction de la capsule articulaire, les analyses biochimiques et immunologiques. Jusqu'à ce que le diagnostic soit clarifié, le repos, l'immobilisation articulaire, les AINS et les antalgiques sont recommandés.

Causes de la douleur au genou

Blessure traumatique

Ils sont généralement le résultat d'un traumatisme domestique, souvent rencontré chez les athlètes: coureurs, sauteurs, participants à la pratique d'un sport. Développé par une chute, un impact direct ou une torsion de la jambe. Manifesté par une douleur aiguë au moment de la blessure. À l'avenir, le syndrome douloureux devient moins prononcé, accompagné d'un œdème croissant. Des écorchures et des ecchymoses sont possibles. Au fur et à mesure que la fréquence augmente, les blessures suivantes sont identifiées :

• Blessure au genou. . . Se produit en tombant au genou ou en le frappant directement. Au début, la douleur est vive, chaude, parfois brûlante, mais supportable, plus tard - sourde, douloureuse, aggravée par les mouvements. Des ecchymoses sont possibles. Le soutien des jambes est préservé. Parfois, une blessure au genou se complique d'hémarthrose, dans de tels cas, l'articulation augmente progressivement de volume, devient sphérique, une sensation de pression ou d'éclatement s'ajoute au syndrome douloureux.
• Rupture ligamentaire.On le retrouve après torsion de la jambe, sa torsion forcée, sa flexion ou sa surextension dans une position non physiologique. Les sensations douloureuses sont plus fortes qu'avec une ecchymose ; simultanément à l'apparition de la douleur, une personne peut ressentir comment quelque chose est déchiré (de la même manière qu'un tissu ordinaire est déchiré). Elle s'accompagne d'une limitation importante des mouvements, d'un soutien, d'une torsion du membre, d'une hémarthrose en augmentation rapide.
• Fractures intra-articulaires. . . Ils sont détectés par des chocs, des chutes et des torsions de jambe. En cas de blessure, une personne ressent une douleur aiguë très vive, souvent insupportable, parfois un craquement se fait entendre. Les patients eux-mêmes atteints de fracture intra-articulaire décrivent ainsi leurs sentiments : « la douleur est telle qu'elle s'assombrit dans les yeux, le monde cesse d'exister, vous ne comprenez rien. Par la suite, les douleurs deviennent moins intenses, mais restent élevées en intensité. Le soutien est généralement impossible, le mouvement est presque complètement limité. L'œdème et l'hémarthrose progressent rapidement.
• Dislocation.Est le résultat d'un coup ou d'une chute au genou. Au moment de la luxation de la rotule, une vive douleur se produit, accompagnée d'une sensation de flexion de la jambe et de déplacement du genou. Aucun mouvement possible, la fonction référence peut être sauvegardée. Sur la face avant du genou, une déformation prononcée est visible, qui est ensuite lissée en raison de l'augmentation de l'œdème. Parfois, l'hémarthrose se joint.
• Fractures pathologiques.Ils se développent avec des blessures mineures, sont une conséquence d'une diminution de la résistance osseuse dans l'ostéoporose, l'ostéomyélite, la tuberculose, les tumeurs osseuses. Les douleurs sont douloureuses, sourdes, rappelant le syndrome douloureux avec ecchymose. Les signes indiquant une fracture pathologique sont une limitation ou une impossibilité d'appui sur la jambe, une sensation d'instabilité au niveau du genou, parfois une déformation, un craquement osseux lors du mouvement.
• Dommages aux ménisques.Les déchirures du ménisque se forment lors d'une torsion, d'un impact, d'une flexion ou d'une extension forcée intense du genou, d'un virage serré avec une jambe fixe. Au début, une personne ressent un clic spécial et une vive douleur lancinante dans les profondeurs de l'articulation. Ensuite, la douleur diminue quelque peu, mais devient diffuse, parfois - brûlante, éclatante, s'intensifie en essayant de soutenir et de bouger. Le volume du genou augmente en raison de l'œdème et de l'hémarthrose. La prise en charge devient impossible, les déplacements sont fortement limités.

Pathologies inflammatoires

Ils peuvent être infectieux et non infectieux (post-traumatiques, toxique-allergiques, métaboliques, post-vaccination). Un apport sanguin abondant à la membrane synoviale et aux tissus périarticulaires favorise le développement rapide de l'inflammation en réponse aux effets directs et indirects, et un grand nombre de terminaisons nerveuses provoque une réaction douloureuse prononcée. Le processus inflammatoire s'accompagne souvent d'une synovite (accumulation de liquide aseptique dans l'articulation), avec infection, du pus peut s'accumuler.

• Arthrite.La gonarthrose survient après des blessures, complique parfois les maladies infectieuses, est détectée dans les maladies rhumatismales. Peut être aiguë ou chronique. Les douleurs au genou sont généralement sourdes, douloureuses, en appuyant ou en tirant. Au début, la douleur n'est pas intense et intermittente, s'intensifiant le soir ou après l'effort. Puis les douleurs de départ se rejoignent, l'intensité et la durée du syndrome douloureux augmentent. L'articulation gonfle, la peau qui la recouvre rougit, sa température monte. Avec la synovite, les contours du genou sont lissés, il y a une sensation d'éclatement. Avec la suppuration, l'intensité de la douleur augmente fortement, elles deviennent des contractions, des privations de sommeil.
• Synovite.Ce n'est pas une maladie indépendante, complique de nombreuses pathologies aiguës et chroniques de l'articulation. Il se forme en quelques heures ou jours. Au départ, la douleur est insignifiante ou absente, une sensation de plénitude prévaut. Le genou est sphérique, avec une grande quantité de liquide, la peau est brillante. Le mouvement est quelque peu limité. Lorsqu'elle est infectée, la douleur devient prononcée, pulsante, convulsive, s'intensifie au moindre mouvement et toucher.
• Bursite.L'inflammation des capsules articulaires situées dans la rotule et la fosse poplitée survient généralement lorsque le genou est surchargé et ses blessures répétées (par exemple, avec un appui constant sur les genoux). Avec la bursite, la douleur est locale, sourde, pas intense, apparaît à une certaine position du membre, après une charge caractéristique, diminue lorsque la position de la jambe change, massant la zone touchée. Si le sac postérieur est touché, des sensations douloureuses sont possibles lors de la montée ou de la descente des escaliers. Un œdème local mineur est parfois déterminé. Avec la suppuration de la bourse, les douleurs deviennent aiguës, convulsives, cuisantes, associées à une hyperémie, un œdème de la zone touchée, des symptômes d'intoxication générale.
• Tendinite.Habituellement, il est détecté chez les hommes et les athlètes en surpoids, il affecte le propre ligament de la rotule. Au début, le syndrome douloureux n'apparaît qu'avec un effort très intense, puis avec des charges sportives standards, puis avec une activité physique quotidienne ou au repos. La douleur avec tendinite est localisée en avant juste en dessous du genou, sourde, tirante, avec une progression de la maladie, parfois paroxystique, accompagnée dans certains cas de légères rougeurs et gonflements, aggravés par la pression. Le mouvement est généralement complet, moins souvent légèrement limité. Une déchirure ou une rupture du ligament est possible en raison d'une diminution de sa résistance.
• Lipoarthrite.La maladie de Hoff affecte les couches de tissu adipeux situées sous la rotule. Il est observé avec une surcharge constante du genou ou devient le résultat d'une ancienne blessure. Le plus souvent, cela affecte les athlètes, les femmes plus âgées. Une personne se plaint de douleurs sourdes et douloureuses associées à une certaine limitation de l'extension. Avec l'aggravation de la pathologie, la douleur commence à déranger la nuit, il y a une sensation d'instabilité du genou, de flexion de la jambe. En appuyant sur le côté de la rotule, un léger craquement ou un léger craquement se fait entendre.

Processus auto-immuns

La cause des maladies de ce groupe est la production d'anticorps dirigés contre les cellules normales du corps avec le développement d'une inflammation aseptique des complexes immuns de la membrane synoviale et du cartilage, phénomène de vascularite. Les pathologies sont dans la plupart des cas chroniques, sans traitement elles sont sujettes à l'évolution, et sont souvent à l'origine d'un handicap.

• La polyarthrite rhumatoïde.La défaite est généralement bilatérale. Avec une activité minimale du processus auto-immun, la douleur est faible ou modérée, intermittente, tirante, pressante, accompagnée d'une raideur matinale. Avec une activité modérée, le patient se plaint de douleurs périodiques prolongées, douloureuses, pressantes ou éclatantes d'intensité modérée, non seulement pendant le mouvement, mais également au repos. Il y a une raideur pendant de nombreuses heures, une synovite récurrente modérée. Avec une activité élevée de la polyarthrite rhumatoïde, la douleur est forte, diffuse, épuisante, de nature ondulée, augmente dans les premières heures du matin. La raideur devient constante, une grande quantité de liquide s'accumule dans les genoux, des contractures se forment avec le temps.
• Le lupus érythémateux disséminé.Les arthralgies sont souvent symétriques, bien qu'une articulation puisse être touchée. Ils peuvent survenir à n'importe quel stade de la maladie ; avec une évolution récurrente du LED, ils ressemblent à la polyarthrite rhumatoïde. Avec une faible activité du processus, la douleur est à court terme, non intense, locale, douloureuse, tirante. Dans les cas graves, le syndrome douloureux progresse, la douleur est ondulée, perturbe le sommeil nocturne, devient prolongée, diffuse, augmente avec le mouvement, associée à une synovite, un œdème, une hyperémie.
• Rhumatisme.La douleur articulaire est l'une des premières manifestations du rhumatisme articulaire aigu, apparaît 5 à 15 jours après une infection aiguë, affecte plusieurs articulations à la fois (généralement appariées). Les douleurs sont plutôt de courte durée, mais intenses, migrent d'une articulation à l'autre, diffèrent par leur nature d'une traction ou d'une pression à une sensation de brûlure ou de pulsation. Les genoux sont enflés, chauds, la peau qui les recouvre est rougie. Les déplacements sont sévèrement limités. Après quelques jours, l'intensité de la douleur diminue, les mouvements sont rétablis. Chez certains patients, des effets résiduels sous forme de douleurs sourdes modérées ou légères persistent longtemps.
• Arthrite réactive.Survient plus souvent 2 à 4 semaines après les infections intestinales et urogénitales, affecte généralement une ou deux articulations des membres inférieurs, associée à une urétrite, une conjonctivite. Le développement de l'arthrite réactive est précédé d'une miction accrue, d'une douleur et d'une sensation de brûlure dans l'urètre, d'un larmoiement et de crampes dans les yeux. La douleur au genou est forte ou modérée, constante, ondulée, douloureuse, tirant, spasmodique, associée à une limitation des mouvements, une détérioration de l'état général, de la fièvre, un gonflement sévère et une rougeur de la zone touchée. Les sensations douloureuses et les signes d'inflammation persistent de 3 mois à 1 an, puis disparaissent progressivement.

Processus dégénératifs-dystrophiques

Ils se développent à la suite de troubles métaboliques dans les structures des tissus mous articulaires et périarticulaires. Ils ont une évolution chronique, progressant sur de nombreuses années. Souvent accompagné de la formation de calcifications, de kystes et d'ostéophytes, déformation de la surface du genou. Avec une destruction importante des surfaces articulaires, elles entraînent une altération prononcée des mouvements et de la fonction de soutien, deviennent la cause d'un handicap et nécessitent la pose d'une endoprothèse.

• Arthrose.Il se développe sans raison apparente ou dans le contexte de diverses blessures et maladies, principalement chez les personnes âgées et d'âge moyen. Au début, la douleur est faible, de courte durée, généralement tirante ou douloureuse, survient lors d'un effort prolongé et disparaît au repos, souvent accompagnée d'un craquement. Peu à peu, le syndrome douloureux s'intensifie, les genoux commencent à faire mal "par temps" et la nuit, il y a une limitation des mouvements. Les caractéristiques distinctives de la gonarthrose sont des douleurs de départ (ça fait mal jusqu'à ce que vous vous « dispersiez »), des attaques périodiques de douleurs coupantes, brûlantes ou lancinantes dues au blocus. Pendant les périodes d'exacerbation, une synovite se produit souvent, dans laquelle la douleur devient constante, pressante, éclatante.
• Méniscopathie. . . Habituellement détecté chez les athlètes, les personnes dont le travail implique des charges importantes sur l'articulation du genou. Se manifeste par une douleur locale profonde unilatérale à l'intérieur du genou au niveau de l'interligne articulaire, plus souvent dans la moitié externe du genou. La douleur s'intensifie pendant le mouvement et s'atténue au repos, elle peut être sourde, pressante ou tirante. Avec la progression, il y a des douleurs lancinantes aiguës en essayant de se déplacer. Sur la surface antérolatérale de l'articulation dans la projection de la douleur, une petite formation douloureuse est parfois ressentie.
• Tendopathies. . . Les tendons près des genoux sont touchés. Au stade initial, elles se manifestent par des douleurs superficielles locales de courte durée au pic de l'activité physique. Par la suite, des sensations douloureuses surviennent avec des charges modérées, puis légères, limitant l'activité quotidienne habituelle. La douleur tiraillante ou douloureuse, directement liée aux mouvements actifs, n'est pas détectée lors de l'extension passive et de la flexion du genou, parfois accompagnée d'un craquement ou d'un crépitement. Au niveau de la lésion, il est possible de sonder le site de la plus grande douleur. Les signes locaux d'inflammation (œdème, hyperémie, hyperthermie) sont insignifiants ou absents.
• Ostéochondropathie.Les enfants et les jeunes sont plus souvent touchés, la durée de la maladie est de plusieurs années. Habituellement, ils débutent progressivement par une boiterie légère ou des douleurs sourdes intermittentes, non intenses, aggravées par l'effort, disparaissant au repos. Avec la progression de l'ostéochondropathie, la douleur devient forte, constante, pressante, brûlante ou cuisante, accompagnée d'une boiterie sévère, d'une limitation des mouvements et d'une difficulté à se reposer sur le membre. Puis la douleur diminue progressivement, la fonction de soutien est restaurée.
• Chondromatose.Habituellement diagnostiqué chez les hommes plus âgés, moins souvent chez les nourrissons. La chondromatose des articulations se manifeste par des douleurs modérées et sourdes ressemblant à des vagues, s'aggravant souvent la nuit et le matin. Le mouvement est limité, accompagné d'un craquement. Parfois, des blocages se produisent, caractérisés par une douleur lancinante soudaine, une impossibilité ou une limitation sévère des mouvements. Avec le développement de la synovite, les douleurs acquièrent un caractère éclatant, associé à une augmentation du volume du genou, un gonflement des tissus mous et une augmentation locale de la température.

Tumeurs et formations ressemblant à des tumeurs

Le syndrome douloureux peut être causé par un kyste, une tumeur bénigne ou maligne qui affecte directement les tissus articulaires ou périarticulaires. De plus, la douleur au genou peut servir de signal alarmant d'arthropathie hypertrophique, de polyarthrite paracancrotique - syndromes paranéoplasiques caractéristiques du cancer du poumon, du cancer du sein et d'autres processus oncologiques.

• Kyste de Baker.Représente une protrusion herniaire dans la fosse poplitée. Dans les premiers stades, il se manifeste par des sensations désagréables ou une légère douleur locale à l'arrière du genou. Dans le contexte d'une augmentation du kyste de Baker due à la compression des nerfs voisins, des douleurs brûlantes ou lancinantes, un engourdissement ou des picotements dans la zone de la plante du pied peuvent apparaître. Les symptômes sont pires lorsque vous essayez de fléchir le genou autant que possible. Dans la fosse poplitée, une formation élastique et légèrement douloureuse ressemblant à une tumeur est parfois ressentie.
• Tumeurs bénignes.Comprend les chondromes, les ostéochondromes, les fibromes non ossifiants et d'autres néoplasmes. Ils se caractérisent par une évolution asymptomatique prolongée ou peu symptomatique, ils peuvent se manifester par des douleurs locales non intenses vagues et intermittentes. Avec les grandes néoplasies, une formation solide se fait sentir, parfois une synovite se développe.
• Néoplasies malignes.Les tumeurs malignes les plus courantes affectant la zone articulaire sont le sarcome synovial, l'ostéosarcome et le chondrosarcome. Ils se manifestent par des douleurs diffuses locales sourdes, parfois avec un certain rythme circadien (aggravé la nuit). L'intensité de la douleur augmente, elles deviennent aiguës, coupantes, brûlantes ou convulsives, se propageant le long du genou et des tissus adjacents, accompagnées d'une déformation, d'un œdème, d'une synovite, d'une expansion des veines saphènes, d'une violation de l'état général, de la formation d'une contracture. Lors de la palpation, une formation douloureuse semblable à une tumeur est déterminée. Lorsque le processus est enclenché, la douleur est atroce, insupportable, épuisante, vous prive de sommeil, et n'est pas éliminée par les antalgiques non narcotiques.

Opérations et manipulations invasives

Le syndrome douloureux est déclenché par des lésions du tissu du genou lors de procédures invasives. La gravité de la douleur dépend directement du traumatisme des manipulations sur l'articulation du genou. Avec la pénétration de microbes pathogènes dans la zone articulaire, la douleur est causée par des changements inflammatoires.

• Manipulation.La procédure la plus courante est la ponction. La douleur après la ponction est de courte durée, pas intense, s'atténue rapidement, localisée dans la projection de la ponction, qui est généralement réalisée sur la surface externe du genou. Après une biopsie, la douleur peut être convulsive au début, puis devenir sourde et disparaître au bout de quelques jours.
• Opérations.Après arthroscopie, la douleur est modérée, d'abord assez aiguë, puis sourde, s'estompant au bout de quelques jours ou 1-2 semaines. Après arthrotomie, le syndrome douloureux est plus intense, il peut persister jusqu'à plusieurs semaines en raison de lésions tissulaires importantes. Habituellement, dans les 2 ou 3 premiers jours après les interventions, des antalgiques sont prescrits aux patients, puis la douleur devient faible et disparaît progressivement.

Conditions psychosomatiques

Parfois, l'arthralgie des genoux survient en l'absence de base organique (traumatisme, inflammation, destruction, etc. ) sous l'influence de facteurs psychologiques. On pense qu'une telle douleur joue un rôle protecteur, car elle aide à réduire le stress émotionnel en transformant les expériences en sensations physiques. Une caractéristique distinctive de ces douleurs est leur nature indéterminée, leur incohérence, l'absence de changements visibles, un lien clair avec l'activité physique et d'autres facteurs objectifs objectifs. Les arthralgies météorologiques sont observées chez les personnes sensibles aux changements de pression atmosphérique.

De plus, une irradiation de la douleur au genou est possible avec la coxarthrose, l'ostéochondrose lombaire, la maladie de Perthes, la fibromyalgie, la neuropathie du nerf sciatique. Cependant, avec ces pathologies, des syndromes douloureux d'autres localisations apparaissent généralement. Les facteurs de risque supplémentaires qui augmentent la probabilité de blessure et de maladie de l'articulation du genou comprennent l'excès de poids, les sports professionnels, l'hypovitaminose, les troubles métaboliques et la vieillesse. L'hypothermie, le stress, l'effort physique et les troubles de l'alimentation peuvent être des facteurs provoquants d'exacerbation de la douleur chronique.

Enquête

L'algorithme de recherche diagnostique repose sur la prise en compte de la nature du syndrome douloureux, sa durée, l'identification des symptômes concomitants et des événements précédant l'apparition de la douleur au genou. Lors de la première visite chez un médecin (traumatologue-orthopédiste, chirurgien, rhumatologue), un examen visuel et une palpation du genou, une évaluation du volume des mouvements actifs et passifs sont effectués. Compte tenu des données obtenues, à l'avenir, le patient peut se voir attribuer:

• Analyses de sang en laboratoire. . . Une numération formule sanguine permet d'identifier les modifications hématologiques caractéristiques d'un processus infectieux et inflammatoire aigu (leucocytose, augmentation de la VS), l'éosinophilie, typique d'une réaction allergique. Les études biochimiques et sérologiques sont les plus instructives pour les maladies auto-immunes, qui se caractérisent par la formation de protéines spécifiques de phase aiguë et d'immunoglobulines (CRP, facteur rhumatoïde, ASL-O, CEC, anticorps anti-ADN, etc. ).
• Radiographie.La méthode de diagnostic de base est la radiographie de l'articulation du genou en 2 projections. La présence d'une pathologie est indiquée par des modifications des contours de la tête et de la cavité articulaires, un rétrécissement de l'espace articulaire, des modifications de l'épaisseur des plaques d'extrémité, la présence de défauts de bord dans les extrémités articulaires des os, une ostéolyse et une destruction osseuse . Dans certaines pathologies (traumatisme du ménisque, kyste de Baker), l'arthrographie de contraste montre la plus grande sensibilité.
• Arthrosonographie. . . L'échographie du genou est une méthode de diagnostic rapide, peu coûteuse, abordable et très informative. Permet de juger de la présence d'épanchement et de corps libres dans la cavité articulaire, d'identifier les dommages et les modifications pathologiques des tissus mous périarticulaires (signes de calcification, d'hémorragie, etc. ). Ils aident à différencier avec une grande précision l'étiologie des douleurs articulaires.
• CT et IRM. . . Ce sont les méthodes de choix pour l'arthropathie de toute genèse. Ils sont utilisés pour une évaluation plus détaillée de la nature et du degré des changements pathologiques, pour identifier les signes typiques des lésions traumatiques, inflammatoires et tumorales des structures osseuses et des tissus mous. La TDM et l'IRM des articulations sont généralement utilisées avec un contenu informatif limité d'autres études instrumentales.
• Ponction articulaire. . . Elle est réalisée lorsqu'il y a une indication de l'accumulation d'exsudat ou de transsudat dans la capsule articulaire. Dans le cadre du diagnostic différentiel des maladies inflammatoires, dégénératives et tumorales, une étude cytologique, bactériologique ou immunologique du liquide synovial est réalisée. Pour établir le diagnostic de lésions auto-immunes de l'articulation du genou, d'arthrite tuberculeuse, de synoviome, il est extrêmement important de procéder à une biopsie de la membrane synoviale.
• Arthroscopie. . . Le diagnostic endoscopique invasif peut avoir pour objectif un prélèvement de biopsie, la clarification des informations diagnostiques nécessaires lors d'un examen visuel des éléments articulaires. Dans certains cas, l'arthroscopie diagnostique évolue vers une thérapeutique (ablation atroscopique des corps intra-articulaires, méniscectomie, autoplastie des ligaments, etc. ).

Traitement symptomatique

Le traitement des causes de la douleur au genou est effectué de manière différentielle, en tenant compte de la maladie identifiée. Dans le même temps, les soins symptomatiques sont une partie essentielle d'un processus de traitement global visant à réduire l'inconfort et à améliorer la qualité de vie. Immédiatement après la blessure, il est recommandé d'appliquer une compresse froide sur la zone du genou - cela aidera à réduire la sensibilité à la douleur. Le chlorure d'éthyle a un effet rafraîchissant et anesthésique local. Dans tous les cas, le repos du genou permet de réduire les courbatures. Il est nécessaire de limiter les mouvements, de donner à la jambe une position dans laquelle la douleur est minime. Lors de la marche, un bandage de fixation est appliqué sur le genou, l'immobilisation du membre est possible à l'aide d'un plâtre.

En période aiguë de blessure ou de maladie, il est strictement interdit de masser le genou, d'appliquer des compresses chauffantes et de porter des chaussures à talons hauts. Les principales classes de médicaments utilisées pour le traitement symptomatique de la douleur et de l'inflammation sont les analgésiques et les AINS sous forme de pommades, de comprimés et d'injections. Les mesures énumérées ne peuvent que temporairement réduire la douleur, mais n'éliminent pas la cause première de l'arthralgie. Par conséquent, tous les cas de douleur au genou nécessitent un diagnostic et un traitement qualifiés, et certaines conditions (fractures, luxations, hémarthrose) nécessitent des soins médicaux d'urgence. Vous ne pouvez pas reporter une visite chez le médecin si la douleur s'accompagne d'une modification de la forme du genou (gonflement, lissage des contours, asymétrie), de l'impossibilité d'effectuer des mouvements de flexion-extenseur, d'un ballottement de la rotule, d'une altération de l'appui de le membre.